Interview and Image Consent Form "*" indicates required fields EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.The purpose of this form is to gain consent to interview and capture images of project beneficiaries and participants for use in AOGWR Vietnam publications/promotions. All content must be sourced according to the AOGWR Vietnam Communications Policy.Biểu mẫu này nhằm mục đích nhận được đồng ý phỏng vấn, chụp ảnh của những người được hỗ trợ và người tham gia vào các dự án của AOGWR Việt Nam, để sử dụng trong các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của tổ chức. Tất cả nội dung phải được ghi rõ nguồn theo đúng chính sách truyền thông của AOGWR Việt Nam.Language* * Required Field* Bắt BuộcPART 1: PHOTOGRAPHER'S DETAILSPHẦN 1: THÔNG TIN NGƯỜI CHỤP ẢNHPhotographer's Name*Tên người chụp ảnh*Photographer's Contact Number*Photographer's Email* Số điện thoại người chụp ảnh*Email người chụp ảnh* PART 2: SUBJECTS DETAILSPHẦN 2: THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNGName of person being interviewed/photographed*Date Photo Was Taken* DD slash MM slash YYYY Tên của người được phỏng vấn/ chụp ảnh*Ngày chụp ảnh* DD slash MM slash YYYY Age (if <18 years of age)*Tuổi (Nếu đối tượng nhỏ hơn 18)*Province/State*Đà NẵngTỉnh/Bang*Đà NẵngDistrict*Phường Hải ChâuPhường Hòa CườngPhường Thanh KhêPhường An KhêPhường An HảiPhường Sơn TràPhường Ngũ Hành SơnPhường Hòa KhánhPhường Hải VânPhường Liên ChiểuPhường Cẩm LệPhường Hòa XuânPhường Tam KỳPhường Quảng PhúPhường Hương TràPhường Bàn ThạchPhường Điện BànPhường Điện Bàn ĐôngPhường An ThắngPhường Điện Bàn BắcPhường Hội AnPhường Hội An ĐôngPhường Hội An TâyXã Hòa VangXã Hòa TiếnXã Bà NàXã Núi ThànhXã Tam MỹXã Tam AnhXã Đức PhúXã Tam XuânXã Tây HồXã Chiên ĐànXã Phú NinhXã Lãnh NgọcXã Tiên PhướcXã Thạnh BìnhXã Sơn Cẩm HàXã Trà LiênXã Trà GiápXã Trà TânXã Trà ĐốcXã Trà MyXã Nam Trà MyXã Trà TậpXã Trà VânXã Trà LinhXã Trà LengXã Thăng BìnhXã Thăng AnXã Thăng TrườngXã Thăng ĐiềnXã Thăng PhúXã Đồng DươngXã Quế Sơn TrungXã Quế SơnXã Xuân PhúXã Nông SơnXã Quế PhướcXã Duy NghĩaXã Nam PhướcXã Duy XuyênXã Thu BồnXã Điện Bàn TâyXã Gò NổiXã Đại LộcXã Hà NhaXã Thượng ĐứcXã Vu GiaXã Phú ThuậnXã Thạnh MỹXã Bến GiằngXã Nam GiangXã Đắc PringXã La DêêXã La ÊêXã Sông VàngXã Sông KônXã Đông GiangXã Bến HiênXã AvươngXã Tây GiangXã Hùng SơnXã Hiệp ĐứcXã Việt AnXã Phước TràXã Khâm ĐứcXã Phước NăngXã Phước ChánhXã Phước ThànhXã Phước HiệpĐặc khu Hoàng SaXã Tam HảiXã Tân HiệpHuyện*Phường Hải ChâuPhường Hòa CườngPhường Thanh KhêPhường An KhêPhường An HảiPhường Sơn TràPhường Ngũ Hành SơnPhường Hòa KhánhPhường Hải VânPhường Liên ChiểuPhường Cẩm LệPhường Hòa XuânPhường Tam KỳPhường Quảng PhúPhường Hương TràPhường Bàn ThạchPhường Điện BànPhường Điện Bàn ĐôngPhường An ThắngPhường Điện Bàn BắcPhường Hội AnPhường Hội An ĐôngPhường Hội An TâyXã Hòa VangXã Hòa TiếnXã Bà NàXã Núi ThànhXã Tam MỹXã Tam AnhXã Đức PhúXã Tam XuânXã Tây HồXã Chiên ĐànXã Phú NinhXã Lãnh NgọcXã Tiên PhướcXã Thạnh BìnhXã Sơn Cẩm HàXã Trà LiênXã Trà GiápXã Trà TânXã Trà ĐốcXã Trà MyXã Nam Trà MyXã Trà TậpXã Trà VânXã Trà LinhXã Trà LengXã Thăng BìnhXã Thăng AnXã Thăng TrườngXã Thăng ĐiềnXã Thăng PhúXã Đồng DươngXã Quế Sơn TrungXã Quế SơnXã Xuân PhúXã Nông SơnXã Quế PhướcXã Duy NghĩaXã Nam PhướcXã Duy XuyênXã Thu BồnXã Điện Bàn TâyXã Gò NổiXã Đại LộcXã Hà NhaXã Thượng ĐứcXã Vu GiaXã Phú ThuậnXã Thạnh MỹXã Bến GiằngXã Nam GiangXã Đắc PringXã La DêêXã La ÊêXã Sông VàngXã Sông KônXã Đông GiangXã Bến HiênXã AvươngXã Tây GiangXã Hùng SơnXã Hiệp ĐứcXã Việt AnXã Phước TràXã Khâm ĐứcXã Phước NăngXã Phước ChánhXã Phước ThànhXã Phước HiệpĐặc khu Hoàng SaXã Tam HảiXã Tân HiệpDistrictBắc Trà MyDuy XuyênĐại LộcĐiện BànĐông GiangHiệp ĐứcHội AnNam GiangNam Trà MyNông SơnNúi ThànhPhú NinhPhước SơnQuế SơnTam KỳTây GiangThăng BìnhTiên PhướcHuyệnBắc Trà MyDuy XuyênĐại LộcĐiện BànĐông GiangHiệp ĐứcHội AnNam GiangNam Trà MyNông SơnNúi ThànhPhú NinhPhước SơnQuế SơnTam KỳTây GiangThăng BìnhTiên PhướcCommuneHòa BắcHòa ChâuHòa KhươngHòa LiênHòa NhơnHòa NinhHòa PhongHòa PhúHòa PhướcHòa SơnHòa TiếnXãHòa BắcHòa ChâuHòa KhươngHòa LiênHòa NhơnHòa NinhHòa PhongHòa PhúHòa PhướcHòa SơnHòa TiếnCommuneTrà BuiTrà ĐốcTrà ĐôngTrà DươngTrà GiácTrà GiangTrà GiápTrà KaTrà KótTrà MyTrà NúTrà SơnTrà TânXãTrà BuiTrà ĐốcTrà ĐôngTrà DươngTrà GiácTrà GiangTrà GiápTrà KaTrà KótTrà MyTrà NúTrà SơnTrà TânCommuneDuy ChâuDuy HảiDuy HòaDuy NghĩaDuy PhúDuy PhướcDuy SơnDuy TânDuy ThànhDuy ThuDuy TrinhDuy TrungDuy VinhNam PhướcXãDuy ChâuDuy HảiDuy HòaDuy NghĩaDuy PhúDuy PhướcDuy SơnDuy TânDuy ThànhDuy ThuDuy TrinhDuy TrungDuy VinhNam PhướcCommuneÁi NghĩaĐại AnĐại ChánhĐại CườngĐại ĐồngĐại HiệpĐại HòaĐại HồngĐại HưngĐại LãnhĐại MinhĐại NghĩaĐại PhongĐại QuangĐại SơnĐại TânĐại ThắngĐại ThạnhXãÁi NghĩaĐại AnĐại ChánhĐại CườngĐại ĐồngĐại HiệpĐại HòaĐại HồngĐại HưngĐại LãnhĐại MinhĐại NghĩaĐại PhongĐại QuangĐại SơnĐại TânĐại ThắngĐại ThạnhCommuneĐiện BànĐiện AnĐiện DươngĐiện HòaĐiện HồngĐiện MinhĐiện Nam BắcĐiện Nam ĐôngĐiện Nam TrungĐiện NgọcĐiện PhongĐiện PhướcĐiện PhươngĐiện QuangĐiện Thắng BắcĐiện Thắng NamĐiện Thắng TrungĐiện ThọĐiện TiếnĐiện TrungVĩnh ĐiệnXãĐiện BànĐiện AnĐiện DươngĐiện HòaĐiện HồngĐiện MinhĐiện Nam BắcĐiện Nam ĐôngĐiện Nam TrungĐiện NgọcĐiện PhongĐiện PhướcĐiện PhươngĐiện QuangĐiện Thắng BắcĐiện Thắng NamĐiện Thắng TrungĐiện ThọĐiện TiếnĐiện TrungVĩnh ĐiệnCommuneA RooiA TingBaJơ NgâyKa DăngMà CooiP Rao (Prao)Sông KônTà LuTưZa HungXãA RooiA TingBaJơ NgâyKa DăngMà CooiP Rao (Prao)Sông KônTà LuTưZa HungCommuneBình LâmBình SơnHiệp HòaHiệp ThuậnPhước GiaPhước TràQuế BìnhQuế LưuQuế ThọSông TràTân AnThăng PhướcXãBình LâmBình SơnHiệp HòaHiệp ThuậnPhước GiaPhước TràQuế BìnhQuế LưuQuế ThọSông TràTân AnThăng PhướcCommuneCẩm AnCẩm ChâuCẩm HàCẩm KimCẩm NamCẩm PhôCẩm ThanhCửa ĐạiMinh AnSơn PhongTân AnTân HiệpThanh HàXãCẩm AnCẩm ChâuCẩm HàCẩm KimCẩm NamCẩm PhôCẩm ThanhCửa ĐạiMinh AnSơn PhongTân AnTân HiệpThanh HàCommuneCà DyChà VàlĐắc PreĐắc PringLa DêêLa ÊêTà BhinhThạnh MỹZuôichXãCà DyChà VàlĐắc PreĐắc PringLa DêêLa ÊêTà BhinhThạnh MỹZuôichCommuneTrà CangTrà DơnTrà DonTrà LengTrà LinhTrà MaiTrà NamTrà TậpTrà VânTrà VinhXãTrà CangTrà DơnTrà DonTrà LengTrà LinhTrà MaiTrà NamTrà TậpTrà VânTrà VinhCommunePhước NinhQuế LâmQuế LộcQuế NinhQuế PhướcQuế TrungSơn ViênXãPhước NinhQuế LâmQuế LộcQuế NinhQuế PhướcQuế TrungSơn ViênCommuneNúi ThànhTam Anh BắcTam Anh NamTam GiangTam HảiTam HiệpTam HòaTam Mỹ ĐôngTam Mỹ TâyTam NghĩaTam QuangTam SơnTam ThạnhTam TiếnTam TràTam Xuân ITam Xuân IIXãNúi ThànhTam Anh BắcTam Anh NamTam GiangTam HảiTam HiệpTam HòaTam Mỹ ĐôngTam Mỹ TâyTam NghĩaTam QuangTam SơnTam ThạnhTam TiếnTam TràTam Xuân ITam Xuân IICommuneTam AnTam ĐạiTam ĐànTam DânTam LãnhTam LộcTam PhướcTam TháiTam ThànhTam VinhXãTam AnTam ĐạiTam ĐànTam DânTam LãnhTam LộcTam PhướcTam TháiTam ThànhTam VinhCommuneKhâm ĐứcPhước ChánhPhước CôngPhước ĐứcPhước HiệpPhước HoàPhước KimPhước LộcPhước MỹPhước NăngPhước ThànhPhước XuânXãKhâm ĐứcPhước ChánhPhước CôngPhước ĐứcPhước HiệpPhước HoàPhước KimPhước LộcPhước MỹPhước NăngPhước ThànhPhước XuânCommuneĐông PhúHương AnPhú ThọQuế AnQuế ChâuQuế CườngQuế HiệpQuế LongQuế MinhQuế PhongQuế PhúQuế ThuậnQuế Xuân 1Quế Xuân 2XãĐông PhúHương AnPhú ThọQuế AnQuế ChâuQuế CườngQuế HiệpQuế LongQuế MinhQuế PhongQuế PhúQuế ThuậnQuế Xuân 1Quế Xuân 2CommuneAn MỹAn PhúAn SơnAn XuânHòa HươngHoà ThuậnPhước HòaTam NgọcTam PhúTam ThăngTam ThanhTân ThạnhTrường XuânXãAn MỹAn PhúAn SơnAn XuânHòa HươngHoà ThuậnPhước HòaTam NgọcTam PhúTam ThăngTam ThanhTân ThạnhTrường XuânCommuneA NôngA TiêngA VươngA XanBha LêCh'ơmDangGa RiLăngTr'HyXãA NôngA TiêngA VươngA XanBha LêCh'ơmDangGa RiLăngTr'HyCommuneBình AnBình ChánhBình ĐàoBình Định BắcBình Định NamBình DươngBình GiangBình HảiBình LãnhBình MinhBình NamBình NguyênBình PhúBình PhụcBình QuếBình QuýBình SaBình TrịBình TriềuBình TrungBình TúHà LamXãBình AnBình ChánhBình ĐàoBình Định BắcBình Định NamBình DươngBình GiangBình HảiBình LãnhBình MinhBình NamBình NguyênBình PhúBình PhụcBình QuếBình QuýBình SaBình TrịBình TriềuBình TrungBình TúHà LamCommuneTiên AnTiên CẩmTiên CảnhTiên ChâuTiên HàTiên HiệpTiên KỳTiên LãnhTiên LậpTiên LộcTiên MỹTiên NgọcTiên PhongTiên SơnTiên ThọXãTiên AnTiên CẩmTiên CảnhTiên ChâuTiên HàTiên HiệpTiên KỳTiên LãnhTiên LậpTiên LộcTiên MỹTiên NgọcTiên PhongTiên SơnTiên ThọPART 3: TYPE OF CONSENT GRANTEDPHẦN 3: CÁC HÌNH THỨC ĐỒNG ÝSelect the type of consent being given*If the person is under 14 years old a parent or guardian must give consent. - If the person is 14-18 years old but, in your opinion, is unable to give informed consent, a parent or guardian must also give consent. Photographer's Declaration of Verbal Consent Subject's Written Consent Parent or Guardian's Written Consent Lựa chọn một trong các hình thức sau đây*Nếu đối tượng dưới 14 tuổi thì phải có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ. - Nếu đối tượng từ 14-18 tuổi nhưng theo bạn họ không thể tự đồng ý hoặc đưa ra quyết định thì phải có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ. Tờ khai đồng ý bằng lời nói của người chụp ảnh Đồng ý bằng văn bản của đối tượng Đồng ý bằng văn bản của cha mẹ Guidelines for verbal consent: Subject is an adult Subject is a child but verbal consent was gained from a parent/guardian Subject is not identifiable in the image through any additional information such as location Subject does not meet the definition of a highly vulnerable person Subject is portrayed in a positive and empowering way. Declaration of verbal consent: In the event of not being able to get written consent and ensuring that the photograph meets ACCIR guidelines for verbal consent, I declare that I was given verbal consent by the subject of this photograph for the purpose of recording and publishing in ACCI publications and promotional materials both in print and online. Hướng dẫn về việc đồng ý bằng lời nói: Đối tượng là người lớn Đối tượng là trẻ em nhưng đã nhận được sự đồng ý bằng lời nói từ cha mẹ hoặc người giám hộ Đối tượng không thể nhận dạng từ hình ảnh hoặc từ bất kỳ thông tin bổ sung nào ngoại trừ vị trí Đối tượng không thuộc nhóm người dễ bị tổn thương Đối tượng được miêu tả một cách tích cực và đầy năng lượng Tờ khai đồng ý bằng lời nói: Trong trường hợp không nhận được đồng ý bằng văn bản và các hình ảnh đảm bảo đáp ứng các nguyên tắc của ACCIR về đồng ý bằng lời nói, tôi khẳng định rằng tôi đã được đối tượng chủ thể của hình ảnh này đồng ý bằng lời nói với mục đích ghi hình và xuất bản trong các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của ACCI trong cả bản in và trực tuyến.Parent/Guardian's name*Đồng ý bằng văn bản của cha mẹ hoặc người giám hộ*1. I consent to my/child’s story and image being recorded and published in AOGWR Vietnam publications and promotional materials both in print and online. I understand that my/child’s story can be downloaded from the internet and may be accessed by anyone.* Yes No 1. Tôi đồng ý ghi hình và xuất bản câu chuyện, hình ảnh của tôi trên các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của AOGWR Việt Nam trong cả bản in và trực tuyến. Tôi hiểu rằng câu chuyện của tôi có thể tải xuống từ internet và bất kỳ ai cũng có thể xem được.* Có Không 2. I consent to my/child’s story and image being used by AOGWR Vietnam for the next 7 years ( or until I revoke my consent).* Yes No 2. Tôi đồng ý để AOGWR Việt Nam sử dụng câu chuyện và hình ảnh của tôi trong 7 năm tới (hoặc cho đến khi tôi rút lại sự đồng ý của mình).* Có Không 3. I consent to AOGWR Vietnam using my/child’s name and the personal details disclosed in my/child’s interview in AOGWR Vietnam publications and promotional materials.* Yes No 3. Tôi đồng ý cho AOGWR Việt Nam sử dụng tên và các thông tin cá nhân của tôi được tiết lộ trong cuộc phỏng vấn trên các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của AOGWR Việt Nam.* Có Không 3 subOr, Yes, but I would like to OMIT the following details: Name Age Specifics of any condition I may have Location 3 subTôi đồng ý, nhưng tôi muốn BỎ ĐI một số thông tin chi tiết như: Tên Tuổi Thông tin chi tiết về tình trạng của tôi Địa chỉ I wish to make the following extra requestsTôi muổn bổ sung một số yêu cầu sau:Declared By* First Date* DD slash MM slash YYYY Người khai báo* First Ngày* DD slash MM slash YYYY AOGWR Vietnam TeamName of AOGWR Vietnam Team MemberHave photos been uploaded? Yes No Location of files?
