Interview and Image Consent Form

"*" indicates required fields

The purpose of this form is to gain consent to interview and capture images of project beneficiaries and participants for use in AOGWR Vietnam publications/promotions. All content must be sourced according to the AOGWR Vietnam Communications Policy.

Biểu mẫu này nhằm mục đích nhận được đồng ý phỏng vấn, chụp ảnh của những người được hỗ trợ và người tham gia vào các dự án của AOGWR Việt Nam, để sử dụng trong các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của tổ chức. Tất cả nội dung phải được ghi rõ nguồn theo đúng chính sách truyền thông của AOGWR Việt Nam.

Language*

* Required Field

* Bắt Buộc

PART 1: PHOTOGRAPHER'S DETAILS

PHẦN 1: THÔNG TIN NGƯỜI CHỤP ẢNH

Photographer's Name*

Tên người chụp ảnh*

Photographer's Contact Number*

Photographer's Email*

Số điện thoại người chụp ảnh*

Email người chụp ảnh*

PART 2: SUBJECTS DETAILS

PHẦN 2: THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNG

Name of person being interviewed/photographed*

Date Photo Was Taken*

Tên của người được phỏng vấn/ chụp ảnh*

Ngày chụp ảnh*

Age (if <18 years of age)*

Tuổi (Nếu đối tượng nhỏ hơn 18)*

Province/State*

Tỉnh/Bang*

District*

Huyện*

District*

Huyện*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

Commune*

Xã*

PART 3: TYPE OF CONSENT GRANTED

PHẦN 3: CÁC HÌNH THỨC ĐỒNG Ý

Select the type of consent being given*

If the person is under 14 years old a parent or guardian must give consent. - If the person is 14-18 years old but, in your opinion, is unable to give informed consent, a parent or guardian must also give consent.

Photographer's Declaration of Verbal Consent

Subject's Written Consent

Parent or Guardian's Written Consent

Lựa chọn một trong các hình thức sau đây*

Nếu đối tượng dưới 14 tuổi thì phải có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ. - Nếu đối tượng từ 14-18 tuổi nhưng theo bạn họ không thể tự đồng ý hoặc đưa ra quyết định thì phải có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ.

Tờ khai đồng ý bằng lời nói của người chụp ảnh

Đồng ý bằng văn bản của đối tượng

Đồng ý bằng văn bản của cha mẹ

Guidelines for verbal consent:

Subject is an adult
Subject is a child but verbal consent was gained from a parent/guardian
Subject is not identifiable in the image through any additional information such as location
Subject does not meet the definition of a highly vulnerable person
Subject is portrayed in a positive and empowering way.

Declaration of verbal consent:

In the event of not being able to get written consent and ensuring that the photograph meets ACCIR guidelines for verbal consent, I declare that I was given verbal consent by the subject of this photograph for the purpose of recording and publishing in ACCI publications and promotional materials both in print and online.

Hướng dẫn về việc đồng ý bằng lời nói:

Đối tượng là người lớn
Đối tượng là trẻ em nhưng đã nhận được sự đồng ý bằng lời nói từ cha mẹ hoặc người giám hộ
Đối tượng không thể nhận dạng từ hình ảnh hoặc từ bất kỳ thông tin bổ sung nào ngoại trừ vị trí
Đối tượng không thuộc nhóm người dễ bị tổn thương
Đối tượng được miêu tả một cách tích cực và đầy năng lượng

Tờ khai đồng ý bằng lời nói:

Trong trường hợp không nhận được đồng ý bằng văn bản và các hình ảnh đảm bảo đáp ứng các nguyên tắc của ACCIR về đồng ý bằng lời nói, tôi khẳng định rằng tôi đã được đối tượng chủ thể của hình ảnh này đồng ý bằng lời nói với mục đích ghi hình và xuất bản trong các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của ACCI trong cả bản in và trực tuyến.

Parent/Guardian's name*

Đồng ý bằng văn bản của cha mẹ hoặc người giám hộ*

1. I consent to my/child’s story and image being recorded and published in AOGWR Vietnam publications and promotional materials both in print and online. I understand that my/child’s story can be downloaded from the internet and may be accessed by anyone.*

Yes

1. Tôi đồng ý ghi hình và xuất bản câu chuyện, hình ảnh của tôi trên các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của AOGWR Việt Nam trong cả bản in và trực tuyến. Tôi hiểu rằng câu chuyện của tôi có thể tải xuống từ internet và bất kỳ ai cũng có thể xem được.*

Có

Không

2. I consent to my/child’s story and image being used by AOGWR Vietnam for the next 7 years ( or until I revoke my consent).*

Yes

2. Tôi đồng ý để AOGWR Việt Nam sử dụng câu chuyện và hình ảnh của tôi trong 7 năm tới (hoặc cho đến khi tôi rút lại sự đồng ý của mình).*

Có

Không

3. I consent to AOGWR Vietnam using my/child’s name and the personal details disclosed in my/child’s interview in AOGWR Vietnam publications and promotional materials.*

Yes

3. Tôi đồng ý cho AOGWR Việt Nam sử dụng tên và các thông tin cá nhân của tôi được tiết lộ trong cuộc phỏng vấn trên các ấn phẩm quảng bá và kêu gọi hỗ trợ đối với các chương trình của AOGWR Việt Nam.*

Có

Không

3 sub

Or, Yes, but I would like to OMIT the following details:

Name

Age

Specifics of any condition I may have

Location

3 sub

Tôi đồng ý, nhưng tôi muốn BỎ ĐI một số thông tin chi tiết như:

Tên

Tuổi

Thông tin chi tiết về tình trạng của tôi

Địa chỉ

I wish to make the following extra requests

Tôi muổn bổ sung một số yêu cầu sau:

Declared By*

Date*

Người khai báo*

Ngày*

AOGWR Vietnam Team

Name of AOGWR Vietnam Team Member

Have photos been uploaded?

Yes

Location of files?

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.